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沖縄県 石垣島
絵画
学生時代の友人に会いたい
得意料理のレシピ
「レタスチャーハン」 レタスを最後に入れて、シャキシャキ感を残す
介護・看病についての希望
配偶者
家族の負担を少なくしたい
自宅
施設でも良いが、定期的ん自宅に戻れるとうれしい
〇〇○病院 △△先生 TEL:01-2345-6789

認知症や寝たきりになったときの介護について

補足

介護の場所

補足

かかりつけの病院(主治医)
病名告知についての希望
告知を望む
正直に伝えてほしい

病名や余命の告知について

補足
延命治療についての希望
望まない
家族の負担を少なくしたい

延命治療について

補足
喪主になってほしい方
全葬花子
全葬一郎
長男
全葬二郎
次男


生前戒名(法名)などのご希望
なし
葬儀を依頼したい葬儀社のご希望
全葬葬儀社
01-2345-xxxx
○○○○○○さん
019876543210
葬儀式場のご希望
葬儀場
全葬セレモニーホール
亡くなったときには一度、自宅に戻って布団で寝かせてほしい
特記・補足事項
香典・祭壇のご希望
ちゃんとお礼がしたい
祭壇の花は白いカーネーションで飾ってほしい
葬儀の規模・費用のご希望
盛大に行う
多くの知人に知らせてほしい
預金 保険 その他

葬儀の規模について

特記・補足事項

葬儀の費用について(複数選択可)

遺影・死装束について
使用したい写真がある
自宅書斎の机の中
家族にまかせる
棺の中に入れたい物
家族写真

遺影について

使いたい写真のある場所

死装束について

棺の中に入れたい物